“NHS的忽视”导致了一名13岁的孩子因败血症而“难以忍受”的痛苦死亡

克洛伊·朗斯特被紧急送往北安普敦郡的凯特林总医院，但她的败血症筛查和治疗的延误导致了她的死亡

验尸官今天得出结论，NHS工作人员的疏忽导致一名13岁女孩在医院因败血症而“无法忍受”的痛苦中死亡。

克洛伊·朗斯特被送往医院，但败血症筛查和治疗的延误，以及处方和使用正确抗生素的延误导致了她的死亡。她的调查今天得知，在北安普敦郡的凯特林综合医院，有几个关键的机会错过了挽救克洛伊的生命。

助理验尸官索菲·洛马斯（Sophie Lomas）表示，“一再错过识别和应对她病情恶化的机会。”北安普顿验尸法庭被告知，2022年11月28日，克洛伊因肋骨“严重”疼痛被母亲带到医院急诊室。

克洛伊最初被医院工作人员认为是一个“戏剧性的青少年”（图片来源:家庭讲义/ Scala UK / SWNS)

这位来自莱斯特郡的年轻人被形容为“其他人的光辉榜样”。（图片来源:家庭讲义/ Scala UK / SWNS)

克洛伊的母亲路易丝·朗斯特说，在她去世前几天，她一直患有咳嗽和其他轻微的感冒症状，但这种疾病“并没有影响她的日常活动”。在医院里，Chloe的病情恶化了，后来她从儿科病房Skylark转到了重症监护室(ICU)，在那里她被插管，在心脏骤停的情况下，经过大约30分钟的心肺复苏术后，她于第二天早上死亡。

小女孩来自莱斯特郡的Market Harborough，她的妈妈在调查中说，她要求在医院“安乐死”，因为疼痛“难以忍受”。在取证的第一天，朗斯特女士说:“克洛伊在Skylark上问我她会不会死。让人难以忘怀的是，那个13岁的孩子才是正确的那个。这是毁灭性的。”

克洛伊的胸部c线显示左下肺“实变”，那里有固体物质而不是空气，这让医生最初认为她患有胸部感染或肺炎。家人的律师蕾切尔·杨（Rachel Young）向验尸官提交了意见书，其中包括“一系列延误”和“至关重要的错失机会”。

她补充说:“证据是明确的——败血症筛查没有在应该进行的时候进行。”在向法庭宣读的叙述性判决书中，洛马斯女士说:“在00.15到00.40之间，有脓毒性休克的迹象。认识到这一点本应促使立即采取行动。

“我们错过了几次认识克洛伊病情恶化的机会。信托基金承认这些错失的机会，他们表示在医疗和护理方面都存在缺陷。

“总的来说，我接受克洛伊的情况，如果早点发现，是可以控制的，可能会改变结果。她的死是由于疏忽造成的。我们一再错过了认识和应对她病情恶化的机会。”

克洛伊抵达医院近8小时后，她的血压首次被记录在系统上。洛马斯女士说，如果早一点记录血压，她的儿科早期预警评分（PEWS）就会触发败血症的危险信号。

洛马斯女士在调查中表示，后来记录观察结果的一名护士没有启动败血症筛查工具，也不清楚她为什么没有启动，但同意她应该这样做。科洛伊的家人在法庭上宣读了她的笔画，他们说她是一个“非凡的人”，“出生在一个深爱她的家庭”。

克洛伊在北安普敦郡的凯特林总医院去世（图片:SWNS)

洛马斯宣读的声明说：“她是其他人的光辉榜样，有着金子般的心。她以仁慈的眼光看世界。要是这个世界能对我们更友善就好了。要是在她需要的时候能得到同样的同情就好了。”

朗斯特夫人说，克洛伊喜欢跳舞和做体操，除了轻微的哮喘外，她“非常健康”，以前从未住过医院。在为期五天的审讯开始前，朗斯特夫人告诉英国新闻社，克洛伊在医院的18个半小时里，她感到“无能为力”。

“我上上下下不停地试图给克洛伊开她需要的药，她也开了药。一切都感觉被拖延了，似乎没有任何有意义的紧迫性或行动，”她说。

“有充足的时间，有大量的机会。她就在他们眼皮底下，什么都有。我真的相信克洛伊死了，因为人们普遍认为父母是一种刺激物，但他们错了。在对待生病的孩子时，需要有同理心和同情心。克洛伊在那段时间里没有说话。我完全无能为力，她爸爸也是。”

朗斯特太太说，克洛伊去世后，生活就像一场“活生生的噩梦”。她说:“没有什么比失去孩子更痛苦的了。克洛伊的缺席让人震耳欲聋——她在很多方面都比生命更重要，她非常兴奋，充满活力。”

在周五的调查结束后，朗斯特夫人在一份声明中说:“虽然没有什么可以弥补克洛伊的损失，但我们很高兴验尸官发现，作为她叙述结论的一部分，她被忽视了。在克洛伊的照顾下，我们错过了很多机会。”

北安普敦大学医院的护士长朱莉·霍格说：“我们对克洛伊的家人表示最深切的哀悼。我们很抱歉没有给克洛伊提供她应得的照顾——我们应该做得更多。在克洛伊去世后的两年里，我们的团队努力工作，取得了重大进步，包括对败血症患者和那些没有好转的患者的管理。

“我们还增加了人手，改善了与患者及其家属沟通的方式。我们意识到还有更多的工作要做，但我们致力于确保每个病人都得到最好的照顾。”

洛马斯女士在结束调查时说:“克洛伊的去世是一个悲剧。你，通过笔画，展现了一个优秀的孩子，一个有很多东西要奉献的孩子。我对此表示哀悼。”